Fabrizio Didonna (2019): Mindfulness Based Cognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder, a Treatment Manual, Guilford Press New York
di Stefania Borghi e Marina Russo
E’ con immensa gioia che accogliamo la proposta di recensire il Manuale Mindfulness Based Cognitive Therapy for Obsessive Compulsive Disorder di Fabrizio Didonna, non solo per la grande stima che nutriamo nei confronti del collega e per la fiducia che riponiamo negli interventi Mindfulness based, ma anche e soprattutto perché siamo state presenti al training da lui condotto in Italia nel 2018, proprio su questo specifico modello di intervento. Durante le cinque giornate di formazione, completamente immersi nel silenzio della campagna toscana, abbiamo potuto sperimentare in anteprima la struttura di questo protocollo innovativo, in un’atmosfera che, grazie alla sintesi delle qualità umane e professionali di Fabrizio, ha permesso a tutto il gruppo l’acquisizione delle basi scientifiche e operative del modello, mai tralasciando che ciò si svolgesse nello spirito della tradizione meditativa, fatta di ascolto, centratura interiore, compassione e accettante curiosità. In quel periodo, in cui il Manuale era in attesa di stampa, Fabrizio ha generosamente condiviso i contenuti del programma in modo dettagliato, dando al gruppo in formazione la possibilità di entrare nella struttura di ogni singolo incontro e viverne le pratiche in prima persona, come sempre è richiesto a chi voglia insegnare questa disciplina in modo serio e adeguato. Il Manuale è esso stesso specchio dell’autore: al suo interno si combinano rigore scientifico, profonda conoscenza della pratica meditativa e un generoso sforzo, volto a trasmettere ai colleghi tutti gli strumenti utili e innovativi per trattare il Disturbo Ossessivo Compulsivo, a ragione definito “croce e delizia” degli operatori della salute mentale, in virtù dell’interesse dei suoi quadri psicopatologici, ma anche a causa della sua estrema resistenza alle diverse forme di trattamento.
Il Manuale è strutturato in una prima parte in cui viene fornita la cornice teorica del Disturbo Ossessivo Compulsivo (DOC), gli aspetti epidemiologici e le principali teorie eziopatogenetiche: viene illustrato il rationale del programma con la presentazione dei singoli incontri e fornita essenziale attenzione all’istruttore, alla sua formazione e a come prepararsi per condurre al meglio questo complesso e ricco intervento terapeutico. Ma il cuore del Manuale è rappresentato dalla seconda parte, nella quale viene illustrato il Programma nel dettaglio, incontro dopo incontro, nei capitoli che vanno dal quinto al quindicesimo.
Il programma MBCT per il DOC deriva la sua struttura generale dal precedente protocollo MBCT per la depressione (Segal, Williams e Teasdale 2001), ma è stato modificato e integrato con materiale, pratiche ed esercizi finalizzati a raggiungere un significativo miglioramento clinico di chi soffre di DOC, integrando gli strumenti efficaci della terapia cognitivo-comportamentale standard con i principi e la pratica della mindfulness e della compassione.
Il programma MBCT for DOC può essere proposto in formato individuale o gruppale (da un minimo di 4 a un massimo di 10 persone) e si articola in 11 sedute della durata di 2 ore e mezzo ciascuna: nell’arco degli 11 incontri, il terzo incontro è rivolto ai familiari e l’ultimo è strutturato in forma di breve ritiro di mindfulness. Ciascun incontro segue un’agenda piuttosto ricca e ben strutturata che prevede l’alternarsi di meditazioni statiche (sedute o distesi) e dinamiche, verifica degli homework, lettura e condivisione di materiale scritto e di testi che aiutano a sviluppare saggezza e comprensione, consegna di materiale scritto sui contenuti della seduta e assegnazione di homework per la settimana successiva.
Di particolare rilievo il tema dell’inquiry (indagine condotta al termine della pratica formale), insegnamento centrale nei training di mindfulness, e di fondamentale importanza anche nel protocollo MBCT for DOC. Didonna sottolinea come il momento della condivisione al termine delle pratiche meditative, debba snodarsi lungo tre livelli di indagine: a un primo livello, il paziente è invitato a notare il proprio livello di consapevolezza durante la meditazione (attenzione focalizzata vs attenzione libera e fluttuante); a un secondo livello, l’inquiry cerca di indagare quanto il paziente senta di essersi rapportato in modo diverso rispetto a quello abituale, ai contenuti della propria esperienza interna (sensazioni fisiche, emozioni, pensieri); a un terzo livello, si indaga in che modo la pratica meditativa possa essere utile rispetto alla problematica specifica del paziente. L’indagine si svolge in un clima che cerca di promuovere curiosità, motivazione e assenza di giudizio.
Come più volte ribadito dall’autore, obiettivo centrale di tutto il protocollo è depotenziare il pensiero attraverso la mindfulness, insegnando ai pazienti a relazionarsi in modo più sano ai contenuti della loro esperienza interna. A metà del protocollo, esattamente al sesto incontro, viene insegnata una delle pratiche centrali di tutto il percorso: la meditazione della mente osservatrice. Attraverso numerose metafore e visualizzazioni, si propone un esercizio che mira a potenziare l’utilizzo della mente osservatrice, non più identificata con i pensieri prodotti dalla mente pensante e in grado di discernere i pensieri utili (ovvero funzionali al soddisfacimento dei bisogni sani e coerenti con i valori personali) dai pensieri non utili (come ad es i pensieri intrusivi e ossessivi).
Le tre I aiutano le persone a riflettere sulla vera natura del pensiero (Innocuo, Inconsistente, Impermanente), allentando così i processi di identificazione, fusione pensiero-azione e giudizio. L’incontro successivo introduce il tema dell’accettazione come passo essenziale per il cambiamento: per i pazienti con DOC accettare significa permettere all’esperienza interna percepita come minacciosa (pensieri ossessivi o intrusivi, emozioni negative di ansia, colpa, vergogna o disgusto o sensazioni fisiche attivanti) di manifestarsi senza dover reagire ad essa tramite compulsioni, evitamenti e ricerca di rassicurazioni. La pratica insegnata per promuovere l’accettazione radicale è la pratica REAL, un acronimo che riassume i 4 passaggi fondamentali del processo di accettazione: Riconoscere, Espandere la consapevolezza, Accettare l’esperienza interna, Lasciar andare e far emergere un senso di libertà interiore.
Forte degli insegnamenti ricevuti e delle abilità di consapevolezza coltivate, il paziente, giunto all’ottavo incontro, si ritiene pronto per affrontare l’esposizione consapevole, una tecnica in cui si integrano la ERP (Esposizione e Prevenzione della Risposta) e la Mindfulness e attraverso la quale i partecipanti imparano gradualmente a entrare in contatto con stimoli connessi alla sintomatologia ossessiva, mantenendo uno stato di presenza mentale, fiducia e sicurezza. Nell’incontro successivo, dove forte è l’influenza della compassion focus therapy di Gilbert, viene insegnato quello che Didonna considera uno dei principali antidoti al DOC, ovvero l’autocompassione e il sentimento di auto-perdono, che aiutano a normalizzare l’emozione della colpa e il senso di responsabilità. Nella parte conclusiva del programma, vengono proposti esercizi per sviluppare un appropriato senso di responsabilità e di fiducia nel proprio sentire, assumendosi in modo consapevole dei rischi costruttivi e ponderati. I partecipanti vengono anche sostenuti nel prepararsi ad affrontare la vita e le sue innumerevoli sfide dopo la fine del corso.
Senza dubbio il protocollo ideato da Fabrizio Didonna rappresenta un programma di trattamento completo per il DOC in cui l’apprendimento della Mindfulness si integra armoniosamente con riferimenti aggiornati sulla psicopatologia del disturbo e con strategie di intervento provenienti dalla terapia cognitiva standard, dall’ACT e dalla CFT di Gilbert. Il clinico dispone di una manuale che, nella seconda parte relativa al protocollo, lo guiderà passo passo nella realizzazione di un programma di intervento molto chiaro e dettagliato.
Siamo certe che una tale opera non potrà che divenire un irrinunciabile punto di riferimento per tutti i professionisti impegnati nel trattamento di questo poliedrico disturbo e che il protocollo MBCT for DOC, standardizzato e testabile, si diffonderà nella pratica clinica così da poter raccogliere dati sempre più consistenti sulla sua validità ed efficacia.
Stefania Borghi, Medico Psichiatra, Istruttore Mindfulness, Centro Clinico de Sanctis Roma
Marina Russo, Psicologa Psicoterapeuta, Istruttore Mindfulness, Centro Clinico de Sanctis Roma.
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